1.商品名
ブランド名 商品番号 数量

2. お支払い方法　（お届けには約10日程かかります。）
銀行振込 お振込予定日 月 日
代金引換郵便 お届け希望日 月　 日
Diners Club
 有効期限 年 月　
（ダイナーズクラブ） 　カード番号
（御指定の日までにご入金がない場合はキャンセルになりますのでご注意下さい。）

3. 御名前
4. 郵便番号
5. 御住所
6. TEL
7. FAX
8. E-mail Address
9. 連絡方法　
E-mail　 TEL FAX
商品の送り先
上記の御住所 　
上記以外の御住所


ギフトの場合
受取の方の御名前
住所

メッセージ
 Happy Birthday
Get Well
I love you
その他

10. セール情報や入荷情報等のご案内をさせていただいてもよろしいでしょうか？
YES NO

11. リクエストや御希望があれば御記入下さい。
（送り先が上記以外のアドレスの時はこちらに御記入下さい）　


●送信できない場合はお手数ですが下記までEmailにて御注文下さい。

boutique@benelux.co.jp